La Sanidad en el Sistema de Financiación Autonómica. Del criterio de necesidad al principio de ordinalidad. Un reparto político disfrazado de criterios técnicos
En 2016 formé parte del grupo de expertos que elaboró la alternativa de Extremadura al Sistema de Financiación Autonómica (SFA). La decisión de su Asamblea de incluir un médico en un grupo integrado por economistas y juristas se debía al peso de la sanidad en los presupuestos de todas las Comunidades Autónomas (CCAA). Por esa misma razón, parece lógico que el criterio que se siga en el reparto de fondos del SFA sea el mismo que se utiliza para garantizar el acceso en condiciones de equidad a los servicios sanitarios: el criterio de necesidad.
El principio “a cada cual según su necesidad” está interiorizado en el sistema sanitario público español desde el inicio de su reforma. La Ley de Transplantes de 1979 es un ejemplo de ello. Establece entre sus líneas básicas el carácter altruista de la donación, la no comercialización de los órganos y la aplicación de criterios médicos para decidir el receptor de los órganos disponibles. Incide en impedir que sea la capacidad económica la que regule el acceso a las prestaciones sanitarias.
Sin embargo, se mantienen importantes diferencias en el acceso a la atención sanitaria entre territorios como consecuencia de su diferente financiación. Desde 2004 la Federación de Asociaciones en Defensa de La Sanidad Pública (FADSP) elabora informes anuales que comparan los servicios sanitarios de las Comunidades Autónomas. En los 20 análisis que incluyen 35 variables, el País Vasco y Navarra se sitúan en puestos de cabeza en valoración global. El gasto sanitario público superior a 2000 euros/habitante año, determina la estructura y calidad del sistema sanitario y estas 2 comunidades están sistemáticamente por encima de la media del resto de comunidades en esta variable.
Las CCAA de régimen común destinan al gasto sanitario una cantidad un 15% inferior (alrededor de 1700 €/hab año en el informe del SNS de 2023) que las CCAA del régimen foral. El SFA ha optado por la nivelación parcial entre los distintos territorios que la menos logre equilibrar los servicios considerados esenciales (sanidad, educación y servicios sociales) y para ello se creó el Fondo de Garantías de Servicios Públicos Fundamentales (FGSPF). A partir de él se realiza el reparto calculando las necesidades de gasto en esos servicios de cada CA.
Las necesidades de gasto de cada comunidad se establecen mediante el cálculo de la población ajustada. Corrige la variable fundamental que es la población con otros criterios como la edad o la extensión del territorio. Para los expertos de las CCAA menos pobladas el peso de los criterios geográficos no está suficientemente contemplada con una corrección del 1.8%. Ese factor no consigue corregir el incremento de costes necesario para garantizar el acceso a los servicios públicos en CA de baja densidad poblacional. La diferencia en el coste de la atención a un millón de habitantes cuando se distribuyen en 40.000 Km2 es muy superior a cuando se concentran en 4.000 Km2.
Pero aunque el bajo peso del criterio de superficie marca un primer límite a la solidaridad entre la España urbana y la España rural, el sistema introduce desde 2009 los denominados Fondos de Convergencia para compensar a las comunidades que más aportan. Están integrados por el Fondo de Cooperación que se reparte entre las CCAA de menor densidad y menor renta y el Fondo de Competitividad que se reparte entre las CCAA de mayor renta que también son las que más aportan.
Para aumentar la financiación es imprescindible una reforma fiscal que aumente los ingresos del Estado
La complejidad del sistema no consigue ocultar que el reparto no obedece a criterios técnicos sino a criterios políticos arbitrarios que responden al poder de cada CCAA en el momento de recibir la transferencia. La cuantía del fondo de cooperación es menor que el fondo de competitividad y se reparte entre un número mayor de CCAA. Los Fondos de Convergencia distorsionan y neutralizan la capacidad equilibradora y moderadamente solidaria que se establece a partir del cálculo de la población ajustada.
La liquidación de 2022 refleja una volumen total de financiación efectiva de 150.000 millones de euros. De esa cantidad, el Fondo de Cooperación repartió 3223 M€ entre 11 CCAA y el Fondo de Competitividad repartió 5355 M€ entre 6 comunidades ( Madrid, Cataluña, Baleares, Canarias, Murcia y Comunidad Valenciana). El resultado es que la financiación efectiva por habitante ajustado de todas las CCAA del régimen común estará en una horquilla entre los 3056 €/hab ajustado de Murcia y los 3877 €/hab ajustado de Baleares.
Al tratarse de una nivelación parcial que solo incluye a los servicios públicos fundamentales, en ningún caso como consecuencia de este reparto puede modificarse el orden en la renta de las CCAA. Mantiene una diferencia superior a 17000 €/hab entre la comunidad con mayor renta (Madrid) y las CCCAA con menor renta (Andalucía y Extremadura). El fondo de competitividad tiene el mismo objetivo que el principio de ordinalidad. Devolver a las comunidades autónomas del régimen común al orden que establece su renta y su aportación al sistema.
El sistema de financiación autonómica no es finalista y cada CA podrá utilizar las entregas a cuenta recibidas para financiar esos servicios públicos fundamentales o darles otro destino según sus prioridades. Se identifican claras diferencias en el esfuerzo presupuestario que realizan comunidades como Extremadura que destina a Sanidad Publica el 59% de la cantidad que recibe del SFA y es equivalente al 10% de su PIB mientras que en el otro extremo la Comunidad de Madrid destina a gasto sanitario público el 47% de lo que recibe y equivale al 4.4% de su PIB.
El fondo de competitividad se introduce en 2009 para neutralizar el criterio de necesidad de gasto que establece el criterio de población ajustada. Aplicar el principio de ordinalidad al sistema de financiación autonómica impediría la nivelación parcial, profundizaría en las desigualdades y perjudicaría a CA con mayor dependencia del gasto público que son también las que realizan un mayor esfuerzo para garantizar el acceso a los servicios públicos fundamentales.
La confianza en que el acceso a un trasplante de órganos vendrá determinado por la necesidad y no por la capacidad económica del receptor es decisiva en el hecho de que España lidere la donación de órganos. Nadie en el sistema sanitario se atrevería a plantear un principio de ordinalidad que estableciera que los ciudadanos de aquellas comunidades con mayores índices de donación por habitante sean los que tengan más oportunidades para recibir un trasplante.
La reforma del Sistema de Financiación Autonómica debe incluir un incremento de la cantidad total a repartir entre las CCAA para alcanzar al menos la financiación por habitante de las CCAA del régimen foral. Para aumentar la financiación es imprescindible una reforma fiscal que aumente los ingresos del Estado. El reparto se realizará exclusivamente a partir de las necesidades de gasto. Para ello el criterio de población ajustada debe incluir con mayor rigor en su cálculo los factores geográficos de corrección. Poner límites a la nivelación parcial mediante reglas de ajuste como el principio de ordinalidad o el fondo de competitividad es limitar la solidaridad para unos servicios esenciales. Para ellos debe estar garantizado el acceso en condiciones de equidad con independencia del territorio.